Ⅰ提案者等に関する情報

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A. 提案者に関する項目

1. 団体名
2. 所属分類
  •   ・公益社団法人日本医師会
      ・一般財団法人救急振興財団
      ・公益財団法人日本麻酔科学会
      ・一般社団法人日本救急医学会
      ・一般社団法人日本臨床救急医学会
      ・全国保健所長会
      ・全国消防長会
      ・全国衛生部長会
3. 代表者氏名
4. 担当者氏名
※代表者と同じ場合は入力不要。
5. 担当者所属
6. 担当者住所
※郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます(番地は各自ご入力下さい)。

7. 担当者電話番号

入力例:080-1234-5678(半角)
8. 担当者メールアドレス
9. 医療資格等の状況
※該当するものを選択する。

B. 推薦団体に関する項目

※推薦団体は、項目2に掲げた救急医療に関連する学会・団体に限る。
※提案者が「都道府県・地域MC協議会」、「消防機関」、「海上保安庁」の場合、推薦団体がある場合は入力する。

10. 団体名
  •  ※「有り」の場合、該当する団体名のチェックボックスにチェックする。
11. 代表者氏名
12. 住所
※郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます(番地は各自ご入力下さい)。

13. 電話番号

入力例:080-1234-5678(半角)
14. メールアドレス

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